[별지 서식]

결재	담 당	소 장
간호시뮬레이션센터 사용신청서
소속(단체명)						성명					전화번호
휴대폰						E-MAIL					참석인원			명
사용 실습실			구덕교육동2,3호관 (G06)
			□ VR실습실					□ 지역사회실습실					□ 정신간호학실습실
			□ 3D실습실					□ 감염격리병동					□ 입원실
			□ 디브리핑룸 3					□ 중환자실습실					□ 응급병동
			□ 디브리핑룸 4					□ 분만실/신생아집중치료실					□ 아동병동
사용 부대시설			□ 빔프로젝터 □ 냉·난방기
사용 일자			년 월 일 ( 요일 )								비 고 :(실습내용)
사용 시간			: ~ : ( 시간)
사용료 감면사유
기본시설 사용료				부대시설 사용료			빔프로젝터					냉·난방
합계				할인금액						할인내용
할인 후 금액				부가세						총납입금액
납부계좌										납부기한
※ 공지사항 - 사용 일주일(7일) 전 신청서 제출하여 승인을 받아야 함(단, 학부 수업의 경우 대관 불필요) 시설물 사용료는 센터에서 별도로 책정함 사용료 감면대상은 신청서 제출 시 반드시 감면사유를 기재해야함(본 대학교 시설물 사용료 감면 기준 적용) 실습실 내외부 물품 파손 및 분실 시 수리 또는 동일 제품으로 변상하여야 하오니 사용 시 주의 바람 주차권: 당일 주차권(제시 시) 3,000원, 5시간 주차권(제시 시) 2,000원 - 평일 오후 5시 이후 또는 휴일에 대여 신청한 시설물 문이 잠겨있을 경우, 구덕 통합상황실(051-200-7112)로 요청 위와 같이 시설물 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 동아대학교 간호시뮬레이션센터 소장 귀하

[붙임 1]

서 약 서

1. 사용시설 :

2. 사용일시 :       년   월   일    :     ∼       년   월   일   :    (    일간)

3. 사용자 소속 및 단체 :

대표자 성명 :             전화 :

4. 사용목적 :

5. 참가예정인원 :

본인(단체)이 귀 센터 시설물 사용 기간 중 장내‧외 설비, 기타 물건을 파손 또는 분실 시 센터에서 정한 손해액을 소정 기일 내에 이의 없이 변상하겠으며, 다음의 경우로 인해 귀 센터가 시설물 사용 허가를 취소하거나 시설물 사용 제한 또는 사용 정지하더라도 이의를 제기하지 않겠으며, 이로 인해 발생하는 본인(단체)의 손해를 귀 센터에 청구하지 않는다는 것을 서약함.

본인

-. 계약 조항의 준수 위반이나 지시 위반할 경우

-. 천재지변, 기타 불가항력의 사유로 사용이 불가할 경우

-. 허위 또는 부정한 방법으로 사용 허가를 받았을 경우

년      월      일

신청인 :               (인)

동아대학교 간호시뮬레이션센터 소장 귀하

[붙임 2]

개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목(필수)	소속, 직급, 성명, 단체명, 전화번호, 휴대폰번호, E-mail
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 실습실 대관 심사 및 심사 후 대관 지원을 위해 사용합니다. ① 본인 및 참가 자격 확인에 이용 ② 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 신청일로부터 5년이며, 보유기간 종료 시 신청자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우, 실습실 대관 신청이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□  동의함                          □  동의하지 않음

년      월      일

성명 :             (서명)

동아대학교 간호시뮬레이션센터 소장 귀하